Regulation des prix des médicaments (2/3)

La régulation des prix sur l'offre concerne de nombreux mécanismes.

On peut distinguer les mécanismes incitatifs comme la taxation des bénéfices qui implique une basse du prix futur de la production de l'offre ou une amende sur l'excédent de bénéfice.

On peut ensuite introduire des mécanismes plus courant comme un prix plafond.

Un troisième mécanisme porte sur les quantités et les volumes. Par exemple, si la demande d'un médicament dépasse un certain seuil alors l'offre s'engage à baisser son prix au-delà de son seuil (en microéconomie on parle d'une offre "coudée"). Cette pratique existe en France comme en Suède. Certaines variances existent, en France bien sûr, mais aussi en Espagne ou au Portugal: il s'agit non plus de réduire le prix mais d'offrir une remise: le principe reste le même: augmenter le surplus de la demande.

Une autre méthode est d'attribuer à chaque produit une analyse coût-bénéfice pour fixer un prix reposant sur des critères thérapeutiques. La France l'utilise, la Finlande, la Suède ou l'Angleterre aussi.

Une dernière méthode est la fixation d'un prix de référence.Les médicaments remboursés ont un prix fixé par l'autorité ou par les acteurs les plus spécialisées sur ce type de produit. Si le prix effectif dépasse le prix de référence alors le décideur public ne rembourse pas la différence entre le prix effectif et le prix de référence. En outre le surplus supplémentaire du producteur n'est plus soutenue par l'Etat et la demande est incité à se reporter sur des produits respectant le prix de référence. La problématique devient alors: comment fixer ce prix de référence?

Sans revenir sur les problèmes d'asymétrie d'information (…) la définition de ce prix reste une nouvelle fois sujet à débat. L'analyse théorique a cependant établi une typologie qui s'articule sur deux méthodes.

Le première méthode est d'établir un prix de référence dit endogène.Endogène relativement au marché puisque le prix de référence est celui pratiqué globalement par l'ensemble des offreurs. On pourrait par exemple parler d'un prix endogène fonction du mode ou d'une moyenne issu d'une échantillon portant sur les offreurs les plus représentatifs d'un marché donné. Les allemands ont privilégié une approche plus "tordue" où le prix de référence est la somme du tiers du prix maximum et à environ 80% du prix minimum d'une classe de médicament. En fait il est surprenant d'observer la disparité de ce prix de référence endogène. Certains établissent des moyennes des deux prix les plus bas (Danemark) ou d'une majoration de 10% du prix le plus bas (Suède). La France se contente d'utiliser ces prix que dans le cas de marché imparfait (oligopole, monopole) et ce sans critères fixés. De sorte que la décision peut vite devenir arbitraire. La méthode la plus simple reste quand même la méthode slovène: une moyenne des deux extrêmes.

La deuxième méthode est d'établir un prix de référence dit exogène. Exogène relativement à l'ensemble des marchés étrangers. Il s'agit en fait d'une moyenne pondérée des prix observés dans les autres pays. Les pays choisissent généralement la moyenne (Irlande, Portugal), le prix minimum (république tchèque voire la Norvège qui établit une moyenne des deux prix les plus faibles) ou maximum (Pays-Bas). Ce qui est curieux est la base de calcul. Quand certains pays comme la Pologne considèrent 8 prix exogènes (Pologne, Norvège), d'autres s'en contentent de trois seulement (Slovénie, Portugal). Ces critères reposent une nouvelle fois sur la discrétion des pouvoirs publics et il est donc légitime de s'interroger sur le fait que ces derniers servent plus des finalités (un niveau de prix donné à atteindre) que des observations crédibles reposant sur des échantillons plus importants.

Il existe donc deux méthodes de fixation de ce prix de référence donnant lieu à une disparité de régulation du prix très importante. Les pays convergent cependant sur un point: le prix endogène concerne les médicaments thérapeutiques tandis que le prix exogène cible les génériques.

La régulation des prix peut aussi s'effectuer en amont. Une fiscalité lourde diminuera le surplus de profit des grossistes ou détaillants. En l'occurrence la taxe sur la valeur ajoutée est un très bon outil de comparaison puisque s'appliquant à de nombreux pays. En France la TVA spécifique (pourcentage sur le produit) sur les produits pharmaceutiques est de 2,1% pour les médicaments remboursables et de 5,5M sur les non-remboursables. Les autres pays privilégient des prix uniformes (sans distinction si les produits sont remboursables). Le Portugal, la Hongrie ou le Luxembourg fixe une fourchette de 3 à 5% selon leur cas, l'Allemagne, l'Autriche et le Danemark pratiquent des taux très élevés (respectivement 19, 20 et 25%).

Un dernier moyen, plus juridique, est le droit de substitution entre générique et médicament prescrit. Le Danemark et ses 25% de TVA sur les produits pharmaceutiques rend obligatoire cette substitution, l'Autriche l'interdit et l'Allemagne l'encourage. Concernant les TVA les plus faibles, la France autorité ce droit de substitution tout comme la Hongrie. Le Portugal laisse le médecin décider du droit accordé au pharmacien. Le système le plus élaboré est celui des Pays-Bas qui autorise non seulement le droit de substitution de génériques mais l'encourage financièrement. Son taux sur la valeur ajoutée est de 6%.

Il est donc difficile d'établir un lien entre la taxe spécifique appliqué et les droits juridiques accordés dans l'arbitrage entre les classes thérapeutiques et génériques. La complexité de ces règles montre qu'un modèle efficient semble difficile à atteindre, ou du moins il n'existe pas de modèle plus performant que d'autre dans le cadre d'une régulation des prix sur les médicaments.

A.J.